Rak trzustki - objawy, diagnostyka, leczenie

Rak trzustki jest podstępną chorobą, której bezobjawowe początki powodują późną wykrywalność, a przez to wśród nowotworów złośliwych zajmuje 4. miejsce pod względem śmiertelności. Podstawą patologii są nadmierne i niekontrolowane podziały w komórkach nowotworowych. W tym przypadku wywodzą się one z części trzustki odpowiedzialnej za wytwarzanie enzymów trawiennych, a dokładniej ze ścian przewodów wyprowadzających je do światła dwunastnicy. Zdecydowana większość z nich klasyfikowana jest do grupy gruczolakoraków. Lepsze rokowanie mają guzy części wewnątrzwydzielniczej trzustki, czyli zajmujące obszary odpowiedzialne za wytwarzanie hormonów glukagonu i insuliny, ale te stanowią jedynie 5% zmian nowotworowych w obrębie tego narządu.

Czynniki predysponujące

Choroby nowotworowe cechują się nie tylko podobną patogenezą, ale również zbliżonym zestawem głównych czynników prowadzących do ich powstania.

Palenie tytoniu jako jeden z głównych i powszechnie znanych czynników mutagennych dwukrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka trzustki. Ważny jest nie tylko czas trwania nałogu, ale także liczba wypalanych sztuk. Uważa się że dopiero po 15 latach po ich odstawieniu prawdopodobieństwo wraca do poziomu zdrowego człowieka. Palenie papierosów negatywnie rokuje również na powodzenie terapii.

Chorobą mającą wpływ na ryzyko zachorowania jest otyłość. Wiąże się z nią prowadzona często niewłaściwa dieta bogata w czerwone mięso, przetworzoną żywność oraz tłuszcze nasycone, głównie pochodzenia zwierzęcego np. masło. Zwiększona podaż owoców i warzyw natomiast wpływa korzystnie na stan całego organizmu, w tym trzustki. Szczególną uwagę należy także zwrócić na nadmierne spożywanie alkoholu, który przyczynia się nie tylko do nowotworu, ale również do wielu innych chorób np. do przewlekłego zapalenia trzustki, które wiąże się z włóknieniem i zanikiem miąższu trzustki.

Innymi chorobami wiążącymi się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania jest cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki oraz zakażenia, wśród których należy wymienić HBV i HCV (powodujące wirusowe zapalenie wątroby) oraz H. pylorii, towarzyszące wrzodom żołądka.

W patogenezie raka trzustki w <10% przypadków biorą udział czynniki genetyczne. Dziedziczny rak jajnika i/lub piersi (mutacja genu BRCA), zespół FAP (mutacja genu APC), zespół Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością), zespół Peutza i Jaghersa to jedne z wielu zespołów dziedzicznych, których obecność wiąże się ze wzrostem prawdopodobieństwa choroby. Należy tu wymienić także dziedziczne zapalenie trzustki, w którym ryzyko raka trzustki wzrasta 50-70-krotnie. Do tej grupy czynników zalicza się także jednostkę chorobową znaną jako rodzinny rak trzustki. Stwierdza się wówczas występowanie raka w rodzinie u minimum 2 krewnych 1. stopnia, przy jednoczesnym braku wykazania obecności zespołów genetycznych.

Objawy raka trzustki

Początkowe etapy są bezobjawowe lub występują nieswoiste symptomy, które nie są związane tylko z rakiem trzustki, lecz również z wieloma częściej występującymi patologiami. Możliwe są problemy pokarmowe: nudności, biegunki, wzdęcia, zmiana zapachu stolca. Pacjenci mogą borykać się ze zmęczeniem oraz zmniejszonym apetytem lub całkowitym brakiem łaknienia, czego efektem jest utrata masy ciała, co dodatkowo potęgują zaburzenia trawienia i wchłaniania.

W zaawansowanym stadium choroby nowotwór trzustki manifestuje się różnorodnymi objawami. Jeżeli przerzuty wątrobowe, guz głowy trzustki lub zajęte procesem nowotworowym węzły chłonne ucisną drogi żółciowe może wystąpić żółtaczka mechaniczna. Wzrost bilirubiny we krwi będzie powodował nie tylko zażółcenie skóry, białkówek oczu, czy błon śluzowych, ale także świąd. Z racji położenia anatomicznego trzustki na tylnej ścianie jamy brzusznej w niedalekiej okolicy nerwów przyrost masy nowotworowej może powodować bóle zarówno pleców w okolicach odcinka piersiowego i lędźwiowego, jak również od pępka z promieniowaniem na boki w kierunku kręgosłupa. Pacjenci zgłaszają szybki spadek masy ciała, obniżenie nastroju (do depresji włącznie), ogólne osłabienie. Do możliwych symptomów zalicza się ostre zapalenie trzustki, zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył. Wykryta cukrzyca u pacjentów powyżej 50 roku życia także jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku raka trzustki.

Jeżeli proces nowotworowy dotyczy części wewnątrzwydzielniczej trzustki, odpowiedzialnej za regulację poziomu glukozy we krwi, mogą wystąpić jej duże wahania. Może również współwystępować choroba wrzodowa żołądka.

Diagnostyka

Tak jak objawy raka trzustki w początkowych etapach są znikome, tak też badania diagnostyczne w pierwszych etapach choroby mogą nie wykazywać żadnych zmian budzących niepokój.

Wśród wyników badań laboratoryjnych w zaawansowanym stadium choroby można obserwować podwyższoną bilirubinę sprzężoną (bezpośrednią), ALP (fosfatazę alkaliczną), GGTP (gamma-glutamylotranspeptydazę). Szczególnie należy się spodziewać u pacjentów z żółtaczką, u których guz trzustki spowodował ucisk dróg żółciowych. U części chorych występuje anemia oraz hipoalbuminemia (zmniejszona ilość albumin). W surowicy krwi często określa się również parametr CA 19-9, który choć często nieobecny w początkowych stadiach, wykryty umożliwia określenie zaawansowania choroby i prognozowanie powodzenia zabiegu chirurgicznego.

Metody obrazowe zalecane przy podejrzeniu raka trzustki to EUS oraz TK. EUS, czyli endoskopowa ultrasonografia, jest badaniem zalecanym umożliwiającym uwidocznienie nawet mniejszych zmian ogniskowych w trzustce. Polega na wprowadzeniu, w podobny sposób jak w w gastroskopii, aparatu endoskopowego zaopatrzonego w sondę USG . Podczas badania możliwe jest wykonanie biopsji cienkoigłowej trzustki w celu pobrania preparatu histopatologicznego. Lekarz ocenia także zaawansowanie choroby, zajęcie bliskich struktur anatomicznych, takich jak naczynia, oraz możliwość chirurgicznego leczenia. Podstawową metodą diagnostyki, chociaż mającą mniejszą czułość niż EUS jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. Umożliwia wykrycie występowania przerzutów do węzłów chłonnych, wątroby, czy do odległych części organizmu, określenie wielkości i charakteru zmian oraz ocenę stopnia naciekania sąsiednich narządów. U niektórych pacjentów w celu oceny stopnia zaawansowania i obecności komórek nowotworowych również w innych tkankach wykonuje się PET-TK, czyli pozytonową emisyjną tomografię komputerową. To badanie zarezerwowane jest dla pacjentów ze szczególnymi wskazaniami i przy możliwości oceny obrazu przez doświadczonego w tym zakresie specjalistę.

Często wykorzystywanym badaniem przy podejrzeniu raka w obrębie trzustki jest ultrasonografia jamy brzusznej (USG). Jego całkowicie bezinwazyjnych charakter, szybkość wykonania i większa dostępność niż powyższych metod obrazowania sprawia, że u wielu pacjentów jest wykonywane jako pierwsze. Wiąże się jednak z pewnymi ograniczeniami. Małe guzy, albo początkowe stadia rozwoju raka trzustki mogą być niewidoczne na obrazie, a jedynie znacznych rozmiarów nowotwór będzie uchwytny na monitorze USG. Może temu towarzyszyć powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej. Ważne, aby przy takim podejrzeniu choroby, badanie wykonywał doświadczony lekarz z racji możliwych trudności w ocenie obrazu. Wynik niestwierdzający obecności guza nie daje więc pewności, że proces nowotworzenia nie ma miejsca w narządzie i jeśli obraz kliniczny na to wskazuje, należy pogłębić diagnostykę o TK lub EUS.

Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MR) jest wykorzystywane w razie niejasności obrazu w powyższych badaniach. Z racji dłuższego czasu trwania, gorszej dostępności i wysokich kosztów nie jest stosowane dla wszystkich pacjentów. Daje możliwość dokładnej oceny miąższu wielu narządów wewnętrznych w celu wykrycia przerzutów. Jego formą jest badanie cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP), które bez użycia kontrastu obrazuje drogi żółciowe oraz przewody wyprowadzające trzustki.

Rzadziej stosuje się metodę ERCP (ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). Jej celem jest uwidocznienie za pomocą kontrastu i RTG zmian w obrębie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego (Wirsunga). W tym celu wprowadza się przez jamę ustną endoskop schodząc aż do poziomu dwunastnicy, gdzie podaje się kontrast do znalezionej brodawki Vatera, będącej miejscem ujścia żółci i wydzielin trzustki do światła jelita. Z racji możliwego negatywnego wpływu na miąższ trzustki (ostre zapalenie trzustki) rzadko wykorzystuje się to badanie w celach wyłącznie diagnostycznych.

Leczenie raka trzustki

Możliwości terapeutyczne stosowane w raku trzustki nie dają satysfakcjonujących wyników. Wcześnie wykryty rak trzustki rokuje lepszą skutecznością leczenia chirurgicznego, ale niestety u większości pacjentów diagnoza postawiona jest w zaawansowanym stadium choroby. W zależności od obrazu dedykowane są różne formy terapii, które mogą być modyfikowane i uzupełniane.

Jeżeli badania wykazują operacyjność guza, to leczenie raka trzustki opiera się na chirurgicznym jego wycięciu. Całkowite usunięcie zmian jest jedyną formą pełnego wyleczenia, co niestety rzadko jest wykonalne. Operacja jest obarczona wieloma możliwymi powikłaniami z racji trudnej lokalizacji narządu. Położenie na tylnej ścianie jamy brzusznej w okolicy najważniejszych naczyń organizmu oraz nerwów zalicza ten zabieg do jednych z najtrudniejszych. Ponadto zabieg wycięcia nowotworu wiąże się często z koniecznością resekcji także innych elementów układu pokarmowego – może dotyczyć dwunastnicy, części żołądka, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, a nawet śledziony, gdy guz rozwija się w ogonie trzustki położonym w jej sąsiedztwie. Leczenie operacyjne wielu przypadków raka trzustki uzupełniane jest chemioterapią i/lub radioterapią. Interwencja chirurgiczna może także być wykonana ze względu na objawy nowotworu, które wynikają z anatomicznego ucisku guza na drogi żółciowe i/lub pokarmowe. U chorych z żółtaczką mechaniczną wywołaną niedrożnością przewodu wyprowadzającego żółć stosuje się protezowanie dróg żółciowych za pomocą ECPW, czyli endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Efekty takich działań są odczuwalne dla pacjentów niemalże na drugi dzień.

Chemioterapia może być zastosowana już przed operacją w celu zmniejszenia guza i poprawienia możliwości chirurgicznych. Częściej stosuje się jej formę pooperacyjną i po napromieniowaniu. Niestety jej skuteczność nie jest na wystarczająco wysokim poziomie, jednocześnie będąc leczeniem obciążającym organizm w znacznym stopniu. Radioterapia może być zastosowana śródoperacyjnie na „otwartym brzuchu” lub pooperacyjnie.

U pacjentów cierpiących na raka trzustki włącza się leczenie przeciwbólowe. Jego formą jest nie tylko farmakoterapia, ale również neuroliza splotu trzewnego pod kontrolą endoskopowego USG lub przezskórnie. Stosuje się także terapię substytucyjną enzymami trzustkowymi u pacjentów, u których zewnątrzwydzielnicza funkcja trzustki jest upośledzona lub jej brak (np. pooperacyjnie). Dodatkowo należy pamiętać o profilaktyce przeciwzakrzepowej i skutecznej opiece paliatywnej.

Profilaktyka raka trzustki

Opiera się głównie na redukcji czynników predysponujących do zachorowania na raka trzustki. Wysiłki powinny skupić się w pierwszej kolejności na wyjściu z nałogu palenia papierosów oraz redukcji masy ciała u osób otyłych. W tym celu możliwa będzie potrzeba wsparcia ze strony lekarza lub dietetyka, aby sposób osiągania docelowej wartości BMI był bezpieczny dla organizmu. U osób z predyspozycjami genetycznymi tj. mutacją genu BRCA, czy z dziedzicznym zapaleniem trzustki, przy występowaniu nowotworów trzustki u min 2 krewnych 1. stopnia szczególnie zalecane jest wykonywanie profilaktycznych badań EUS i/lub MR.