Wirusowe zapalenie wątroby typu C – przewlekłe zakażenie HCV

Uwaga!

Od dnia 1.07.2015 obowiązuje nowy program lekowy – Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową. Zgodnie z nowymi zasadami kwalifikacji do leczenia, biopsja wątroby nie jest już konieczna, może zostać zastąpiona badaniem elastograficznym.

Prof. dr hab. Małgorzata Inglot opowiada o zakażeniu HCV oraz o diagnostyce i leczeniu przewlekłego WZW typu C.

Przypadek kliniczny wirus HCV – przewlekłe zapalenie wątroby, długoletnie zakażenie HCV – rozpoznanie i leczenie.

Mężczyzna lat 50, otyły, z lekko podwyższonym poziomem glukozy we krwi stwierdzonym od kilku lat – lekarz rodzinny wykluczył cukrzycę, zalecił dietę, unikanie słodyczy i tłustych potraw. Ponadto w kilku badaniach wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat stwierdzano zwiększone wartości ALT (aminotransferazy alaninowej) – enzymu świadczącego o uszkodzeniu wątroby, około 50-70 IU/l, przy prawidłowej wartości do 40 IU/l. W USG jamy brzusznej stwierdzono stłuszczenie wątroby i to uznano za przyczynę podwyższonej ALT. W 1988 r., pacjent jako 20-latek miał poważny wypadek na motocyklu, przebył kilka operacji i transfuzji krwi. Po obejrzeniu programu w TV o zapaleniu wątroby typu C wykonał badanie anty-HCV, wynik okazał się dodatni. W badaniach specjalistycznych potwierdzono wirus HCV badaniem molekularnym – PCR (HCV RNA), genotypem HCV 1b (najczęstszym występującym w Polsce). W elastografii SWE stwierdzono zaawansowane włóknienie wątroby – F3. Pacjent zakwalifikował się do szybkiego rozpoczęcia leczenia zakażenia HCV nowoczesnymi doustnymi lekami dostępnymi w programie terapeutycznym Narodowego Funduszu Zdrowia. Przyjmował leki przez 3 miesiące, po leczeniu poziom ALT nie przekracza 35 IU/l, a w badaniu HCV RNA pół roku po zakończeniu leczenia wynik był ujemny, co oznacza trwałe wyleczenie.

WZW C (wirus zapalenia wątroby typu C) – etiologia, epidemiologia

Zapalenie wątroby typu C jest wywołane przez wirusa HCV (Hepatitis C Virus). Patogen ten został odkryty w 1989 roku, a powszechne badania u dawców krwi wprowadzono dopiero w roku 1992. U wielu osób, u których przed 1993 r. przeprowadzono transfuzję krwi lub preparatów krwiopochodnych (np. osocza, płytek krwi), mogło dojść do zakażenia wirusem. Szacuje się, że w Polsce żyje około 700 tysięcy osób zakażonych poprzez wirus HCV, który powoduje zazwyczaj przewlekłe zapalenie wątroby. Do zakażenia może dochodzić podczas wszystkich zabiegów, w czasie których następuje uszkodzenie skóry lub błony śluzowej np.: transfuzje krwi, dializy, operacje, badania endoskopowe, zabiegi dentystyczne, akupunkturę, tatuaże. jeśli wykonywane są niewystarczająco wysterylizowanym sprzętem, zanieczyszczonym krwią zawierającą wirusa. Inną częstą drogą jest przyjmowanie narkotyków – wstrzykiwanie dożylne lub wciąganie przez nos, także przy użyciu sprzętu wykorzystywanego wcześniej przez innych. Ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C poprzez kontakty seksualne lub z matki na dziecko podczas porodu jest niewielkie.

Objawy i przebieg zakażenia HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu C)

Wirus HCV najczęściej przez długi czas nie powoduje żadnych szczególnych objawów. Jedynie u niewielu osób do ok. 5 miesięcy od momentu zakażenia mogą pojawić się przemijające objawy ostrego zapalenia wątroby: osłabienie, objawy grypopodobne, bóle brzucha, żółtaczka, bardzo wysokie wartości enzymów wątrobowych we krwi. Jednak u większości zakażonych osób jedynym objawem mogą być podwyższone wartości AlAT, GGTP (aminotransferaza alaninowa, gamma-glutamylotranspeptydaza) . Rozpoznanie infekcji dodatkowo utrudnia fakt, że u niektórych pacjentów enzymy wątrobowe są okresowo lub stale w normie. Dlatego też specjalista od chorób zakaźnych może zlecić oznaczenie w surowicy antygenu rdzeniowego HCV, dodatkowe badanie krwi niezbędne do prawidłowej diagnozy. W momencie gdy zostaną wykryte przeciwciała anty-HCV należy zlecić dodatkowe badania. Co ważne sama obecność przeciwciał anty HCV może oznaczać jedynie kontakt z wirusem, nie koniecznie zachorowanie na wirusowe zapalenie wątroby typu C.c

Wirus HCV a marskość wątroby

Nieleczone zakażenie HCV (zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C) powoduje przewlekłe zapalenie wątroby z postępującym włóknieniem powodującym uszkodzenie wątroby. Włóknienie wątroby może, po 20-30 latach, doprowadzić do marskości wątroby ze wszystkimi jej konsekwencjami w tym także raka wątrobowokomórkowego (pierwotnego raka wątroby). Dlatego też niezwykle ważne jest monitorowanie stopnia włóknienia np. przy pomocy elastografii oraz odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia. Postęp uszkodzenia wątroby następuje zdecydowanie szybciej u osób nadużywających alkoholu.

Diagnostyka zakażenia HCV – wirusowe zapalenie wątroby typu C

Podstawą diagnostyki jest wykrycie we krwi przeciwciał anty-HCV, co następnie potwierdza się badaniem na obecność materiału genetycznego wirusa – HCV RNA.

• Wykrycie we krwi przeciwciał (anty-HCV dodatni/reaktywny) oznacza, że pacjent zetknął się z wirusem zapalenia wątroby typu C.
• Wykrycie HCV RNA (RNA dodatni lub RNA > 0) potwierdza aktywne zakażenie.
• Wykrycie przeciwciał anty-HCV (dodatni), i nie wykrycie HCV RNA (ujemny) oznacza, że doszło do wyleczenia i eliminacji wirusa.

Kolejnym bardzo ważnym badaniem jest określenie genotypu wirusa, ponieważ od tego zależy oszacowanie szansy na wyleczenie oraz dobór odpowiednich leków. Znanych jest 6 genotypów, w Polsce najczęściej występuje genotyp 1, rzadziej 3 i 4.

Do oceny skuteczności terapii interferonem alfa przydatne jest też badanie tzw. polimorfizmu genu interleukiny 28 (IL28b) –, który wpływa na skuteczność terapii interferonem.

U wszystkich zakażonych wskazana jest także ocena zaawansowania zmian w wątrobie jedną z poniższych metod:

• biopsja wątroby,
• elastografia,
  • elastografia SWE
• ocena markerów włóknienia we krwi.
  • Fibrotest

Obecnie najlepszą nieinwazyjną metodą jest Elastografia wątroby.

…więcej o elastografii wątroby…

Leczenie WZW typu C

Do niedawna jedyną dostępną możliwością wyleczenia zakażenia była terapia interferonem alfa i rybawiryną, u części pacjentów także trzecim lekiem – telaprewirem lub boceprewirem, od niedawna także symeprewirem.

Leczenie interferonem (IFN) i rybawiryną nie jest niestety obojętne dla organizmu i istnieje wiele przeciwwskazań do stosowania tej terapii (np. choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność oddechowa, choroby autoimmunologiczne, padaczka, choroby psychiczne). W ostatnim czasie dokonał się jednak przełom w możliwościach leczniczych – pojawiło się kilka nowych leków poprawiających skuteczność terapii IFN, w tym schematy bez interferonu. Najbardziej nowoczesne terapie polegają na przyjmowaniu 2-3 leków doustnie, przez 3-6 miesięcy i umożliwiają wyleczenie w 90-100%, także u osób z marskością wątroby i wcześniej nieskutecznie leczonych interferonem. Można je także bezpiecznie stosować u osób z przeciwwskazaniami do terapii IFN.

W najnowszym programie terapeutycznym NFZ, ogłoszonym w czerwcu 2015 r. pojawił się pierwszy schemat bez interferonu, skuteczny w leczeniu zakażeń genotypem 1 i 4. Kolejną nowością jest też brak wymogu wykonywania biopsji wątroby przy kwalifikacji do leczenia – do oceny włóknienia wystarcza elastografia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Najważniejszym celem leczenia HCV jest wyleczenie infekcji i zapobieganie dalszym uszkodzeniom wątroby oraz powikłaniom. Nowoczesne terapie, takie jak leki przeciwwirusowe działające bezpośrednio na HCV (DAAs), są skuteczne w leczeniu większości przypadków HCV. Dlatego ważne jest, aby osoby z HCV konsultowały się z lekarzem i rozważyły leczenie, aby zmniejszyć ryzyko poważnych skutków tej infekcji.