Krwawienie z układu pokarmowego - przyczyny i sposoby leczenia

Krwawienie z układu pokarmowego jest szerokim zagadnieniem, będącym obiektem zainteresowania przede wszystkim chirurgów, internistów i gastroenterologów (lekarzy zajmujących się schorzeniami układu pokarmowego). Spektrum przyczyn obejmuje od nieznacznych zranień w obrębie odbytu po żylaki przełyku, nowotwory, czy perforacje mogące powodować intensywne zagrażające życiu krwotoki. Z tego powodu każdy incydent wymaga zdiagnozowania podstawowej patologii prowadzącej do tego objawu, aby nie przeoczyć tych najbardziej niebezpiecznych i podjąć właściwe leczenie.

Specjaliści wyróżniają krwawienie z górnego oraz z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, gdzie umowna granica znajduje się w okolicach końca dwunastnicy, czyli pierwszej części jelita cienkiego. Taki podział wynika z faktu możliwości diagnostycznych i typowych objawów. Ponadto możemy wyróżnić postać ostrą, o której mówimy, gdy dochodzi do nagłej utraty dużej ilości krwi (ok 500 ml), oraz krwawienia przewlekłe z utratą krwi w mniejszych ilościach (ok 50 ml/dobę), przez co przebieg jest mniej dynamiczny i może długo pozostać niezauważony. Można również spotkać się z terminem utajonego krwawienia, charakteryzującym się dodatnim wynikiem na obecność krwi w kale bez towarzyszących innych objawów, oraz postać ukrytą, w której badanie endoskopowe i obrazowanie nie wskazuje źródła krwawienia z przewodu pokarmowego.

Przyczyny i objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP)

Omawiając najczęstsze przyczyny krwawienia w pierwszej kolejności należy wymienić wrzody żołądka i dwunastnicy, które odpowiadają za 75% przypadków. Wówczas najczęściej spotykane są także objawy towarzyszące lub już występujące wcześniej: ból i kłucie okolicy nadbrzusza zwłaszcza na środku i po lewej stronie o zmiennym nasileniu, co ma związek czasowy z przyjmowaniem pokarmów. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo takiego powikłania choroby podstawowej jest wiek > 50 r.ż., zakażenie H. pylorii, przyjmowanie leków z grupy NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych tj. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen) oraz przebyte krwawienie z wrzodów w przeszłości.

Podobny przebieg może występować w przypadku drugiej głównej jednostki chorobowej powodującej krwawienia z GOPP, którą jest gastropatia krwotoczna, czyli zapalenie błony śluzowej żołądka niepowodowane chorobą wrzodową. Pacjent wówczas zgłasza podobne objawy co w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy, ale cechą różnicującą jest wygląd błony śluzowej żołądka oraz czynnik powodujący takie zmiany, którym najcześciej jest działanie czynników drażniących np. alkoholu, NLPZ, stresu.

W ok 10 % przypadków przyczyną krwawienia są żylaki przełyku. Ich wystąpienie najczęściej jest następstwem marskości wątroby. Pęknięcie powoduje masywne krwotoki, co jest stanem zagrożenia życia pacjenta z powodu znacznej ilości traconej krwi i potrzebą natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Możliwa jest profilaktyka tego najcięższego powikłania żylaków przełyku poprzez założenie na nie opaski przy pomocy endoskopii.

Rzadsze przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią m.in. owrzodzenia i pęknięcie błony śluzowej przełyku, choroby nowotworowe (np. rak żołądka), urazy oraz chorzy z zaburzeniami krzepnięcia krwi. Należy pamiętać że powyższe patologie nie wyczerpują listy możliwych powodów krwawień lecz stanowią najczęstsze z nich i jako pierwsze podlegają weryfikacji podczas diagnostyki.

Przyczyny i objawy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP)

W przypadku DOPP najczęściej źródło krwawienia znajduje się w jelicie grubym. Przykładem są guzki krwawnicze w obrębie odbytnicy. Fizjologicznie występują u każdego człowieka, jednak ich nadmierne wypełnienie krwią nazywamy hemoroidami (żylaki odbytu) i może powodować zmianę ich położenia lub właśnie epizody krwawnicze. Do innych objawów należą zaburzenia oddawania stolca obejmujące świąd, ból lub uczucie pieczenia i niepełnego wypróżnienia. Mogą wynikać z częstych biegunek, zaparć, ciąży, siedzącego trybu życia, marskości wątroby i związanego z nią nadciśnienie wrotnego, guzów w obrębie miednicy lub braku zastawek w żyłach odprowadzających krew z tego obszaru. W obrębie odbytnicy należy również różnicować przyczynę krwawienia z owrzodzeniami i szczelinami w tej okolicy.

Inną patologią w obrębie jelita grubego są jego uchyłki, czyli drobne uwypuklenia ściany jelita, oraz polipy, będące nadmiernie rozrastającym się nabłonkiem, który może przejść w raka jelita grubego. Podczas kolonoskopii zmiany polipowate są usuwane, co również wiąże się z ryzykiem krwawień. Ważne jest tutaj różnicowanie ze stanami nowotworowymi, w których obecności krwi w kale może towarzyszyć spadek masy ciała, bóle brzucha, czy zaburzenia wypróżniania (rytm – biegunki na zmianę z zaparciami, stolce ołówkowe). Takie podejrzenie rownież musi zostać zweryfikowane. W tym celu wycięte polipy podlegają ocenie patomorfologicznej, natomiast sam obraz endoskopowy również stanowi istotną informację diagnostyczną. Wykonywane jest także badanie tomografii komputerowej (TK) oraz badania laboratoryjne.

Choroby zapalne jelit również mogą przebiegać z krwawieniem. Przyczyną może być infekcja bakteryjna (np. Shigella, Salmonella, Campylobacter) lub nieswoiste choroby jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Krwawienie z DOPP może być spowodowane także lekami z grupy NLPZ oraz potasem przyjmowanym w formie doustnej. Rzadziej przyczyną są żylaki odbytu spowodowane marskością wątroby, uchyłek Meckla (uwypuklenie w ścianie jelita cienkiego z możliwą błoną śluzową odpowiadająca innym tkankom np. żołądkowi), endometrioza (schorzenie ginekologiczne z obecnością komórek błony śluzowej macicy poza jej fizjologiczną lokalizacją), stan po radioterapii, zaburzenia krzepnięcia i choroby naczyń krwionośnych.

Objawy alarmowe – czerwone flagi.

Fusowate wymioty i smoliste stolce sugerują obecność znacznej ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego, która pod wpływem działania soku żołądkowego uległa denaturacji, czyli ścięciu białek budujących krwinki. Na te dwa powyższe objawy należy zwrócić szczególną uwagę z racji, że stanowią czerwone flagi, czyli objawy, których wystąpienie powinno nas skłonić do pilnego zgłoszenia się do lekarza lub na SOR. Przy czarnych stolcach należy jednak wykluczyć przyczynę lekową – przyjmowanie preparatów żelaza lub bizmutu, które również powodują taką barwę kału. Krew w żołądku ma działanie wymiotne stąd towarzyszą temu również nudności.

Krew w stolcu w jakiejkolwiek ilości również jest niepokojącym objawem (wyjątek: różnicowanie z pochodzeniem miesiączkowym krwi u kobiet), przy której, jeśli jest świeża, można podejrzewać krwawienie z DOPP. Jej niewielkie ilości można wykryć za pomocą badania krwi utajonej w kale.

Masywne krwotoki przebiegają z szybko rozwijającymi się objawami wynikającymi z zmniejszenia objętości krwi krążącej, do których należą: spadek ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, bladość skóry, nadmierna potliwość, zaburzenia świadomości. Pacjenci z takimi objawami wymagają pilnej interwencji medycznej i leczenia szpitalnego.

Z przewlekłą utratą krwi wiąże się rozciągnięty w czasie rozwój objawów. Stałe tracenie niewielkich ilości krwi powoduje objawy niedokrwistości, do których należą blade spojówki i skóra, łatwiejsze męczenie się, senność, kołatania serca. Badanie morfologii krwi wykazuje wówczas zmniejszoną liczbę erytrocytów (krwinek czerwonych) oraz spadek ilości hemoglobiny (białka transportującego cząsteczki tlenu w organizmie).

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego

Metody leczenia krwawienia są równe w zależności od jego charakteru. W ostrych przypadkach, w których utrata krwi jest znaczna, podstawowym celem jest zidentyfikowanie źródła krwawienia oraz jego zahamowanie, najczęściej chirurgicznie. Nierzadko należy także wypełnić naczynia płynami lub koncentratem krwinek czerwonych, aby nie doszło do znacznego spadku ciśnienia i niedokrwienia narządów wewnętrznych. W przeciwnym razie istnieje możliwość wstrząsu krwotocznego i zatrzymania krążenia. Wykrycie krwawienia przewlekłego, które nie grozi nagłym zagrożeniem życia pacjenta, wymaga znalezienia powodu zaistnienia tego objawu oraz leczenie przyczynowe np. w przypadku choroby wrzodowej lub gastropatii zastosowanie inhibitorów pompy protonowej, a w etiologii bakteryjnej odpowiednie antybiotyki.

Autor: Urszula Woźniak, studentka UM we Wrocławiu