Wirusowe zapalenie wątroby typu B Przewlekłe zakażenie HBV - Przyczyny, objawy, leczenie i zapobieganie
Co wywołuje wirusowe zapalenie wątroby typu B
WZW B (Wirusowe zapalenie wątroby typu B) jest to choroba , która prowadzić może do marskości wątroby i rozwoju raka (HCC). Wywoływana jest przez wirusa zapalenia wątroby typu B (wirus HBV – Hepatitis B Virus), który po wniknięciu do organizmu powoduje namnażanie białka wirusowego wewnątrz komórek wątroby.
Jedynym rezerwuarem dla tego wirusa jest człowiek. Zidentyfikowano 3 drogi zakażenia: pozajelitową (głównie krew), płciową, okołoporodową. Według danych WHO ~ 2 mld ludzi przebyło zakażenie, a ponad 240 mln choruje przewlekle na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Rocznie z powodu WZW typu B lub jego powikłań umiera 600 000 ludzi.
W latach 70 i 80 w Polsce zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B wynosiła 43 / 100 000 osób. Obecnie, ze względu na powszechny program szczepień oraz poprawę sterylizacji sprzętu, spadła do 0,34 / 100 000.
HBV jest wirusem DNA, który cechuje się niezwykłą opornością na leki przeciwwirusowe. Jego przetrwanie po leczeniu skutkuje nawrotami zakażenia.
Drogi zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B
Zakażenie wirusem HBV odbywa się poprzez kontakt z płynami ustrojowymi lub krwią osoby zakażonej. HBV jest 100 razy bardziej zakaźny niż wirus HIV, przez co do zakażenia dochodzi już przy kontakcie z bardzo małą ilością krwi.
Do zakażenia wirusem dochodzi podczas:
- korzystania z niejałowego sprzętu medycznego skażonego krwią (np. igły, narzędzia chirurgiczne) w trakcie:
- pobierania lub przetaczania krwi od osoby zakażonej,
- przetaczania środków krwiopodobnych
- wizyty u dentysty
- przeszczepu narządów
- dializy
- badań endoskopowych
- kontaktów seksualnych z osobą zakażoną
- w trakcie porodu – wirus przechodzi z zakażonej matki na dziecko
- zabiegów kosmetycznych i fryzjerskich
- wykonywania tatuaży i piercingu
- zabiegów akupunktury
W grupie ryzyka zakażeniem HBV znajdują się:
- osoby mające bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B,
- osoby poddające się inwazyjnym procedurom diagnostycznym,
- osoby mające wielu partnerów seksualnych,
- osoby uzależnione od narkotyków podawanych drogą dożylną,
- ratownicy medyczni, pracownicy służby zdrowia, personel instytucji opiekuńczych, którzy – wykonywanego zawodu – narażeni są na kontakt z krwią lub płynami ustrojowymi,
- więźniowie.
Objawy i przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu B
Od zarażenia do wystąpienia objawów WZW typu B może minąć od 60 dni do nawet 6 miesięcy. Zakażenie HBV może mieć przebieg ostry lub dawać niespecyficzne objawy. Połowa osób zakażonych wirusem HBV nie odczuwa żadnych objawów, a jedynie wykazuje podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych (ALT i AST). Niestety nawet w trakcie bezobjawowego zakażenia może dojść do powikłań, w tym:
- przewlekłego WZW B,
- marskości wątroby,
- raka wątrobowokomórkowego.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B
W okresie zwiastunów u 5-15% osób występują niecharakterystyczne objawy, podobne do innych chorób wirusowych: złe samopoczucie, bóle mięśni, osłabienie, stan podgorączkowy lub łagodna gorączka. Wystąpić też mogą nudności, wymioty, ciemne zabarwienie moczu oraz stolec o zabarwieniu jaśniejszym czy bóle w prawym podżebrzu. Następnie pojawia się żółtaczka – żółte zabarwienie białkówek oczu i skóry. W niektórych przypadkach rozwija się ostra niewydolność wątroby – stan zagrażający życiu; dla chorych w najcięższym stanie ratunkiem jest pilny przeszczep wątroby.
W przypadku 2-5 % dzieci starszych i osób dorosłych stan ostry przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
Większość chorych nie odczuwa żadnych dolegliwości. Najczęstszy objaw to przewlekłe zmęczenie, obniżony nastrój, w badaniu fizykalnym powiększenie wątroby. U części pacjentów pierwsze objawy związane są z rozwijającą się marskością wątroby. Przewlekłe WZW typu B charakteryzuje się krwawieniem z dziąseł i nosa, świądem skóry czy rozszerzonymi naczynkami krwionośnymi.
Po okresie ostrym choroby, zakażenie może przejść w stan przewlekły, w którym możemy wymienić: fazę immunotolerancji, immunoreaktywności, nieaktywne nosicielstwo HBV, zakażenie utajone.
Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu B
Do diagnostyki wirusowego zapalenia wątroby typu B wykorzystuje się markery serologiczne, czyli cząstki wykrywane w krwiobiegu pacjenta. Można je podzielić na markery, które są częścią wirusa jak i te, które produkuje układ immunologiczny chorego w odpowiedzi na zakażenie. W nazwie markerów „wirusowych” stosuje się końcówkę Ag – antygen wirusowy:
- HbsAg,
- HbeAg;
Markery produkowane przez układ odpornościowy zawierają w nazwie słowo anty- przeciw cząstkom wirusa zapalenia wątroby typu B. Są to przeciwciała:
- anty-HBc,
- anty-Hbs,
- anty-HBe.
Obecność przeciwciał anty-HBc IgM oraz antygenu HBs są podstawą do diagnozy ostrego zakażenia, które następnie przechodzi w zapalenie przewlekłe, trwające więcej niż 6 miesięcy.
Powyższe cząsteczki występują we krwi w różnym czasie i poszczególnych „konstelacjach” co pozwala określić, w której fazie zakażenia jest chory.
Potwierdzeniem aktywnego zakażenia jest wykrycie materiału genetycznego wirusa we krwi (HBV DNA).
Do diagnostyki i leczenia pomocne jest badanie biochemiczne aktywności enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT).
Innymi metodami, które mogą pomóc wykryć zakażenie WZW B, są:
- badania krzepliwości,
- morfologia
- białko całkowite
- poziom albuminy
W celu oceny stopnia uszkodzenia wątroby stosuje się biopsję wątroby. Obecnie biopsja coraz częściej jest zastępowana przez metody nieinwazyjne. Szczególnie przydatne w monitorowaniu przebiegu włóknienia są:
- Elastografia SWE,
- Fibroscan,
- Fibrotest.
Leczenie WZW typu B
Ze względu na budowę oraz działanie wirusa HBV, jego całkowite usunięcie z organizmu jest niemożliwe. Leczenie ma za zadanie maksymalne zahamowanie namnażania się wirusa, przez co w większości przypadków następuje zahamowanie włóknienia wątroby, a także jego cofnięcie, oraz normalizacja wskaźników biochemicznych. Poprawie ulega także jakość życia, zmniejsza się ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego oraz wydłuża przeżywalność.
W fazie ostrej WZW B nie stosuje się leczenia środkami przeciwwirusowymi. Leczenie takie może być stosowane w przebiegu nadostrym, w którym rozważa się przeszczep wątroby. Stosuje się natomiast takie same zalecenia jak przy WZW A, czyli odpoczynek, ograniczenie aktywności fizycznej, lekkostrawna dieta, picie dużej ilości płynów oraz unikanie alkoholu oraz tytoniu.
W przewlekłym WZW B po odpowiedniej kwalifikacji stosujemy Interferon alfa, nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Niezwykle istotne jest, aby nie dopuścić do groźnych dla zdrowia i życia powikłań.
Do najgroźniejszych powikłań przewlekłego zapalenia wątroby należą
- włóknienie i marskość wątroby (rozwija się u 8-20% pacjentów w przeciągu 5 lat),
- rak wątrobowokomórkowy.
Zapobieganie
Profilaktykę WZW B (wirusowego zapalenia wątroby typu B) można podzielić na dwie grupy:
Metody nieswoiste
- rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom, polegające na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku i zabezpieczaniu materiału zakaźnego
- Badanie dawców krwi na obecność HBV
- rejestracja nowych zachorowań, która pomaga ograniczyć rozprzestrzenianie się choroby
- unikanie przypadkowych kontaktów seksualnych
Metody swoiste
- Szczepienie ochronne przeciwko WZW B osób narażonych na zakażenie w tym: personelu medycznego, pacjentów przed planowanymi zabiegami, pacjentów z chorobami przewlekłymi czy niemowląt do 1 roku życia (optymalnie wszyscy powinni być zaszczepieni przeciwko WZW typu B).
Szczepienia ochronne przeciwko WZW B
Szczepienia stanowią najskuteczniejszą metodę przeciwdziałania zakażeniom wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Programowi obowiązkowych szczepień podlegają:
- niemowlęta od urodzenia do ukończenia pierwszego roku życia
- uczniowie i studenci szkół medycznych lub szkół, w których prowadzone jest kształcenie w kierunkach medycznych
- personel wykonujący zawód medyczny, w którym jest duże prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HBV.
- osoby narażone na zakażenie w wyniku kontaktu z osobą zakażoną, które nie były szczepione przeciw WZW B
- osoby zakażone wirusowym zapaleniem wątroby typu C
- osoby w zaawansowanej chorobie nerek (filtracja kłębuszka poniżej 30 ml/min) oraz osoby poddawane dializie.
Ponadto zaleca się również szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:
- osobom narażonym na uszkodzenia ciągłości skóry i mogące mieć styczność z zakażoną krwią lub płynem ustrojowym
- osobom narażonym na zakażenie poprzez kontakty seksualne
- przewlekle chorym: zmagającym się z niedoborem odporności, leczonym immunosupresyjnie, chorych z niewydolnością nerek lub cukrzycą.
- osobom, które przygotowywane są do zabiegów operacyjnych
- osobom starszym oraz dzieciom i młodzieży nieobjętych programem szczepień obowiązkowych.
Cykl szczepienia – 3 dawki – trwale uodparnia na wirus zapalenia wątroby typu B. W większości przypadków nie jest konieczne podawanie dawek przypominających.
Szczepionka należy do grupy szczepionek inaktywowanych. Oznacza to, że nie zawiera ona materiału genetycznego wirusa i dlatego nie może wywołać zakażenia HBV.
Szczepienie przeciwko WZW B ma dużą skuteczność i rzadko daje niepożądane odczyny poszczepienne. Chroni ono przed rozwojem powikłań oraz przed zachorowaniem na WZW typu D.
Dostępne są również szczepionki skojarzone – przeciwko WZW B i WZW A.