Wirusowe zapalenie wątroby typu C – przewlekłe zakażenie HCV

Uwaga!

Od dnia 1.07.2015 obowiązuje nowy program lekowy – Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową. Zgodnie z nowymi zasadami kwalifikacji do leczenia biopsja wątroby nie jest już konieczna, może zostać zastąpiona badaniem elastograficznym.

Doc. Dr hab. Małgorzata Inglot opowiada o zakażeniu HCV oraz o diagnostyce i leczeniu przewlekłego WZW typu C.

Przypadek kliniczny – przewlekłe, długoletnie zakażenie HCV – rozpoznanie i leczenie.

Mężczyzna lat 50, otyły, z lekko podwyższonym stężeniem glukozy we krwi stwierdzonym od kilku lat – lekarz rodzinny wykluczył cukrzyce, zalecił dietę, unikanie słodyczy i tłustych potraw. Ponadto w kilku badaniach wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat stwierdzano zwiększone wartości ALT (transaminazy alaninowej) – enzymu świadczącego o uszkodzeniu wątroby, około 50-70 IU/l, przy prawidłowej wartości do 40 IU/l. W USG jamy brzusznej stwierdzono stłuszczenie wątroby i to uznano za przyczynę podwyższonej ALT. W 1988 r., pacjent jako 20-latek miał poważny wypadek na motocyklu, przebył kilka operacji i transfuzji krwi. Po obejrzeniu programu w TV o zapaleniu wątroby typu C wykonał badanie anty-HCV, wynik okazał się dodatni. W badaniach specjalistycznych potwierdzono wirus HCV badaniem molekularnym – PCR (HCV RNA), genotypem HCV 1b (najczęstszym występującym w Polsce). W elastografii SWE stwierdzono zaawansowane włóknienie wątroby – F3. Pacjent zakwalifikował się do szybkiego rozpoczęcia leczenia zakażenia HCV nowoczesnymi doustnymi lekami dostępnymi w programie terapeutycznym Narodowego Funduszu Zdrowia. Przyjmował leki przez 3 miesiące, po leczeniu ALT nie przekracza 35 IU/l, a w badaniu HCV RNA pół roku po zakończeniu leczenia wynik był ujemny, co oznacza trwałe wyleczenie.

WZW C – etiologia, epidemiologia

Zapalenie wątroby typu C jest wywołane przez wirusa HCV. Patogen ten został odkryty w 1989 roku, a powszechne badania u dawców krwi wprowadzono dopiero w roku 1992. U wielu osób, u których przed 1993 r. przeprowadzono transfuzję krwi lub preparatów krwiopochodnych (np. osocza, płytek krwi), mogło dojść do zakażenia wirusem. Szacuje się, że w Polsce żyje około 700 tysięcy osób zakażonych poprzez wirus HCV, który powoduje zazwyczaj przewlekłe zapalenie wątroby. Do zakażenia może dochodzić poprzez wszystkie zabiegi, w czasie których następuje uszkodzenie skóry albo błony śluzowej, czyli transfuzje krwi, dializy, operacje, badania endoskopowe, zabiegi dentystyczne, akupunkturę, tatuaże, itp., jeśli wykonywane są niewystarczająco wysterylizowanym sprzętem, zanieczyszczonym krwią zawierającą wirusa. Inną częstą drogą jest przyjmowanie narkotyków – wstrzykiwanie dożylne lub wciąganie przez nos, także przy użyciu sprzętu wykorzystywanego wcześniej przez innych. Bardzo rzadko do zakażenia HCV dochodzi poprzez kontakty seksualne lub z matki na dziecko w czasie porodu.

Objawy i przebieg zakażenia HCV

Wirus HCV najczęściej przez długi czas nie powoduje żadnych szczególnych objawów. Jedynie u niewielu osób do ok. 5 miesięcy od momentu zakażenia mogą pojawić się przemijające objawy ostrego zapalenia wątroby: osłabienie, dolegliwości przypominające grypę, bóle brzucha, żółtaczka, bardzo wysokie wartości enzymów wątrobowych we krwi. Jednak u większości zakażonych osób jedynym objawem mogą być podwyższone wartości enzymów wątrobowych, szczególnie aminotransferazy alaninowej (AlAT, GPT). Rozpoznanie infekcji dodatkowo utrudnia fakt, że u niektórych pacjentów enzymy wątrobowe są okresowo lub stale w normie.

Nieleczone zakażenie HCV powoduje przewlekłe zapalenie wątroby z postępującym włóknieniem. Włóknienie wątroby może, po 20-30 latach, doprowadzić do marskości wątroby ze wszystkimi jej konsekwencjami. Dlatego też niezwykle ważne jest monitorowanie stopnia włóknienia np. przy pomocy elastografii oraz odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia. Postęp uszkodzenia wątroby następuje zdecydowanie szybciej u osób nadużywających alkoholu.

Diagnostyka zakażenia HCV

Podstawą diagnostyki jest wykrycie we krwi przeciwciał anty-HCV, co następnie potwierdza się badaniem na obecność materiału genetycznego wirusa – HCV RNA.

• Wykrycie we krwi przeciwciał (anty-HCV dodatni/reaktywny) oznacza, że pacjent zetknął się z wirusem.
• Wykrycie HCV RNA (RNA dodatni lub RNA > 0) potwierdza aktywne zakażenie.
• Wykrycie przeciwciał anty-HCV (dodatni), i nie wykrycie HCV RNA (ujemny) oznacza, że doszło do wyleczenia i eliminacji wirusa.

Kolejnym bardzo ważnym badaniem jest określenie genotypu (czyli odmiany) wirusa, ponieważ od tego zależy oszacowanie szansy na wyleczenie oraz dobór odpowiednich leków. Znanych jest 6 genotypów, w Polsce najczęściej występuje genotyp 1, rzadziej 3 i 4.

Do oceny skuteczności terapii interferonem alfa przydatne jest też badanie tzw. polimorfizmu interleukiny 28 (IL28b) – genu, który wpływa na skuteczność terapii interferonem.

U wszystkich zakażonych wskazana jest także ocena zaawansowania zmian w wątrobie jedną z poniższych metod.

• biopsja wątroby,
• elastografia,
  • elastografia SWE
  • fibroina
• ocena markerów włóknienia we krwi.
  • Fibrotest

Obecnie najlepszą nieinwazyjną metodą jest Elastografia wątroby.

…więcej o elastografii wątroby…

Leczenie WZW typu C

Do niedawna jedyną dostępną możliwością wyleczenia zakażenia była terapia interferonem alfa i rybawiryną, u części pacjentów także trzecim lekiem – telaprewirem lub boceprewirem, od niedawna także symeprewirem.

Leczenie interferonem (IFN) i rybawiryną nie jest niestety obojętne dla organizmu i istnieje wiele przeciwwskazań do stosowania tej terapii (np. choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność oddechowa, choroby autoimmunologiczne, padaczka, choroby psychiczne). W ostatnim czasie dokonał się jednak przełom w możliwościach leczniczych – pojawiło się kilka nowych leków poprawiających skuteczność terapii IFN, w tym schematy bez interferonu. Najbardziej nowoczesne terapie polegają na przyjmowaniu 2-3 leków doustnie, przez 3-6 miesięcy i umożliwiają wyleczenie w 90-100%, także osób z marskością wątroby i wcześniej nieskutecznie leczonych interferonem. Można je także bezpiecznie stosować u osób z przeciwwskazaniami do IFN.

W najnowszym programie terapeutycznym NFZ, ogłoszonym w czerwcu 2015 r. pojawił się pierwszy schemat bez interferonu, skuteczny w leczeniu zakażeń genotypem 1 i 4. Kolejną nowością jest też brak wymogu wykonywania biopsji wątroby przy kwalifikacji do leczenia – do oceny włóknienia wystarcza elastografia.