Ból brzucha - jakie badania wykonać?

Ból brzucha to dolegliwość, którą niemalże każdy doświadczył. Choć nie należy do przyjemnych odczuć, jego obecność stanowi ważny sygnał alarmowy informujący o występowaniu zaburzeń lub zagrożeń dla zdrowia. Ma na celu zmotywowanie do usunięcia czynników go wywołujących lub pozwolenie organizmowi na ich wyeliminowanie podczas odpoczynku i zmniejszenia aktywności. W niektórych patologiach niestety nie jest możliwe działanie przyczynowe i pozostaje leczenie objawowe np. w chorobach nowotworowych, czy neuropatiach. Towarzyszy wielu jednostkom chorobowym i nie sposób stwierdzić je jedynie opierając się o ten jeden symptom. Może wynikać nie tylko z patologii w obrębie jamy brzusznej, ale także może wynikać z zaburzeń pracy narządów miednicy mniejszej (szczególnie u kobiet w przypadku bólu okolicy podbrzusza), czy chorób naczyniowopochodnych, neurologicznych, a nawet metabolicznych.

Cechy opisujące ból w wywiadzie lekarskim

Aby możliwe było podjęcie konkretnych działań niezbędne jest określenie podstawowych cech objawu, które mogą nakierować na przyczynę jego wystąpienia. Należy do nich przede wszystkim lokalizacja bólu – czy jest „rozlany”, czyli obejmujący niemalże cały brzuch, czy miejscowy? Czy jest możliwe określenie miejsca jego największego występowania? Czy promieniuje, a jeśli tak, to w którym kierunku, w jaki sposób? Podstawową informacją jest także czas – pora występowania (nocą, w ciągu dnia, przed/po posiłku), okres trwania (od kiedy występują dolegliwości, czy narastały w czasie, czy jest to ból ostry, czy przewlekły trwający już długo), częstość zdarzeń (ile razy w tygodniu/miesiącu?). Pacjent pytany jest również o natężenie bólu (np. w skali liczbowej od 1 do 10) i jego charakter (np. piekący, gniotący, kujący, pulsujący). Ważne jest, czy są obecne czynniki łagodzące (np. leki, pozycja ciała, ruch, produkty spożywcze), aktywujące (po czym się pojawia?) lub nasilające poziom bólu brzucha.

Wywiad lekarski będzie również rozszerzony o inne informacje takie jak dolegliwości towarzyszące. To najważniejszych z nich zaliczamy zaburzenia w oddawaniu stolca, gazów jelitowych, moczu, obecność gorączki, zmian skórnych. Podczas wizyty należy poinformować o przyjmowanych lekach, zarówno doraźnie jak i przewlekle, chorobach współistniejących, hospitalizacjach. Możliwe jest także poszerzenie wywiadu o historię chorobową w rodzinie oraz narażenie zawodowe.

Stany nagłe związane z bólem brzucha

Do lekarza należy niezwłocznie zgłosić się, jeśli ostremu bólowi brzucha towarzyszą następujące objawy alarmowe:

• zaburzenia neurologiczne (np. świadomości, zawroty głowy) lub wzroku
• gorączka powyżej 38℃ lub obniżona temperatura poniżej 36℃,
• zwiększona częstość pracy serca (>90 uderzeń/min u dorosłych)
• ilość oddechów >20/min (u dorosłych)
• obecność krwi w stolcu
• znaczne odwodnienie (suche błony śluzowe, spojówki, niskie ciśnienie, zmniejszona ilość moczu lub jego brak, zapadnięte gałki oczne)
• silny ból brzucha, czemu towarzyszą napięte mięśnie brzucha
• niezamierzona utrata masy ciała

W przypadku bólu w zatruciu pokarmowym pilnej konsultacji lekarskiej wymagają zawsze noworodki, kobiety w ciąży oraz chorzy przewlekle, których choroba podstawowa uległa pogorszeniu.

USG przezbrzuszne

Jednym z najłatwiej dostępnych badań w diagnostyce bólu brzucha jest ultrasonografia. Niejednokrotnie umożliwia wykrycie jego przyczyny lub przynajmniej wykluczenia patologii wymagających natychmiastowej interwencji medycznej, a co za tym idzie właściwe leczenie bólu brzucha. Polega na przezskórnym zobrazowaniu narządów jamy brzusznej za pomocą ultradźwięków generowanych przez głowicę aparatu. Możliwe jest wykrycie m in. stłuszczenia wątroby, zmian jej wielkości, naczyniaków, guzów, zmian w obrębie naczyń wątrobowych i wrotnych. Ocenie podlegają także drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy, najczęściej w kierunku kamicy żółciowej lub zapalenia tych struktur, zwłaszcza u pacjentów skarżących się na ból brzucha po prawej stronie w górnej części . Częstym znaleziskiem są także polipy w świetle pęcherzyka. Badanie obejmuje także obrazowanie nerek pod kątem zastoju moczu, torbieli, wad rozwojowych, guzów. Kamica nerkowa może również być przyczyną napadu silnego bólu brzucha, czyli kolki nerkowej. Wówczas USG może wykryć większe uwapnione konkrementy lub wtórne zmiany w obrębie nerek, natomiast w celu dokładnej diagnostyki obrazowaniem z wyboru jest TK. Następnym badanym narządem jest śledziona, której wielkość i struktura stanowi ważną informację diagnostyczną. Dobre wypełnienie pęcherza moczowego umożliwia ocenę jego ścian, a także prostaty u mężczyzn oraz macicy u kobiet. W kontekście ginekologicznym takie badanie może wykryć między innymi zespół policystycznych jajników czy mięśniaki macicy, których jednym z objawów są dolegliwości bólowe. Dokładniejsze zobrazowanie zmian jest możliwe wówczas za pomocą dopochwowego USG. Częścią standardowego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej jest także obrazowanie trzustki. Jest możliwe stwierdzenie jej stłuszczenia, powiększenia, cech zapalenia trzustki. Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego USG przezbrzuszne jest podstawową metodą obrazowania – struktura ta wówczas jest powiększona, bolesna, nierzadko otoczona płynem. Również jest to badanie pierwszego rzutu w podejrzeniu niedrożności jelit, której towarzyszy ból oraz nudności i wymioty. Widoczne jest w badaniu zatrzymanie pasażu jelitowego, co dodatkowo przyczynia się do braku oddawania gazów i stolca. Pętle jelita są poszerzone i możliwa jest obecność płynu. W chorobach zapalnych USG może uwidocznić powiększone węzły chłonne lub zaburzoną pracę jelit. Kiedy pętle jelitowe nie są wypełnione gazami możliwe jest ocenienie także dużych naczyń krwionośnych w kontekście chorób naczyniowo-sercowych.

Ból brzucha – przyczyny

Choroby zapalne są zdecydowanie najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych. Do tej grupy należy ostre zapalenie żołądka i jelit, czyli potocznie zwane zatrucie pokarmowe. Pojawiają się nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka i podwyższona temperatura. Początek symptomów występuje szybko po spożyciu pokarmu skażonego drobnoustrojami lub ich toksynami. W większości przypadków standardowe postępowanie objawowe podejmowane w domowych warunkach jest wystarczające i objawy mijają w ciągu 1-3 dni do tygodnia. Najważniejszym zadaniem wówczas jest zapobieganie odwodnieniu i obserwacja pod kątem objawów alarmowych. Jeśli takowe wystąpią lub czas trwania dolegliwości się wydłuża należy skonsultować się z lekarzem.

Do chorób o podłożu zapalnym z towarzyszącymi znacznymi dolegliwościami bólowymi zaliczamy zapalenie wyrostka robaczkowego. Ten stan może wynikać z zaczopowania ujścia wyrostka, będącego ślepym kanałem uchodzącym do jelita grubego, lub z obrzęku tkanki limfatycznej w nim występującej. W typowym obrazie występuje ból brzucha początkowo rozlany i najbardziej nasilony w okolicach pępka, schodzący do prawego dołu biodrowego, który może mieć zmienne nasilenie – słabnąć i nawracać. Chory skarży się na wymioty, nudności, gorączkę, brak apetytu. Często jednak choroba może przyjmować maski innych patologii z towarzyszącym bólem brzucha, dlatego w diagnostyce różnicowej niemalże zawsze bierze się pod uwagę zapalenie wyrostka robaczkowego. Rozpoznanie to wymaga wykonania badania lekarskiego, USG jamy brzusznej oraz badań krwi (obowiązkowo morfologia z rozmazem, elektrolity i CRP). Nie należy lekceważyć takich objawów, ponieważ zapalenie może rozlać się lub doprowadzić do perforacji wyrostka i spowodować zapalenie otrzewnej, co zagraża życiu. Stan pacjenta znacznie pogarsza się, występuje silny ból brzucha, nudności wymioty, brak stolca i gazów, co wynika z porażenia pracy przewodu pokarmowego przez stan zapalny i jest objawem niedrożności jelit.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest nierzadką przyczyną bólu brzucha. Najczęściej podłożem zapalenia jest kamica żółciowa, w której kamienie obecne są w pęcherzyku lub drogach żółciowych i uniemożliwiają odpływ żółci do światła dwunastnicy. Prowadzi to do drażnienia błony wyścielającej pęcherzyk oraz ucisku naczyń, czego następstwem jest stan zapalny i niedokrwienie, mogące powodować zmiany martwicze. Występują napady kolki żółciowej, czyli znacznego nagłego bólu brzucha po prawej stronie lub pośrodkowo, najczęściej po spożyciu tłustych pokarmów, często promieniujący do łopatki. Może temu towarzyszyć gorączka, dreszcze, nudności i wymioty. W diagnostyce podstawową metodą jest USG przezbrzuszne oraz badania laboratoryjne obejmujące morfologię z rozmazem, próby wątrobowe (ALP, ASPAT, ALAT, BIL, GGTP), CRP. W pierwszej kolejności zaleca się zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (tak zwane NLPZ np. ibuprofen), które wykazują także działanie przeciwbólowe, oraz leki rozkurczowe. Takie działanie powinno zmniejszyć dolegliwości, co jednak nie zwalnia z konieczności wizyty lekarskiej. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego często wiąże się z koniecznością jego operacyjnego usunięcia, zwłaszcza jeśli jest to kolejny napad choroby.

Następną możliwą przyczyną jest zapalenie uchyłków jelita grubego, czyli drobnych wypukłości ściany jelita. Występuje wzdęcie brzucha oraz zaburzenia wypróżniania pod postacią biegunek lub zaparć. W celu postawienia rozpoznania wykorzystywane są metody obrazowania takie jak TK jamy brzusznej i miednicy oraz ultrasonografia.

Zapalenie trzustki jest chorobą, której przebieg może być ostry lub przewlekły. Przyczyny dolegliwości to głównie zaburzenia odpływu żółci oraz nadmierne spożycie alkoholu, choć należy wspomnieć także o paleniu papierosów, przyjmowaniu niektórych leków, czynnikach genetycznych, otyłości i stężeniu trójglicerydów we krwi. Głównym objawem jest najczęściej ból brzucha po lewej stronie w górnej części, czasami promieniujący do kręgosłupa o początku po ok 15-30 minutach po posiłku. Inne objawy to gorączka, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, wzrost częstości pracy serca. Ostre zapalenie wymaga leczenia szpitalnego. W celu diagnostyki stosowane jest badanie ultrasonograficzne przezbrzuszne oraz badanie krwi obejmujące morfologię z rozmazem, CRP, PCT, lipazę, amylazę, próby wątrobowe, LDH, albuminy.

Owrzodzenia błony śluzowej wyścielającej światło przewodu pokarmowego są częstymi patologiami, które leżą u podstawy bólu brzucha. Wśród nich warto zwrócić uwagę szczególnie na wrzody żołądka oraz dwunastnicy. W pierwszym przypadku piekący ból górnej części brzucha występuje głównie po posiłku, natomiast w drugim na czczo po 2-3 godzinach po posiłku, często w nocy. Objawy towarzyszące to uczucie pełnego żołądka, wymioty i nudności. Szczególnie narażone są osoby palące, narażone na znaczny stres, czy nadużywające leków z grupy NLPZ. Możliwe jest przebicie ściany narządu, czyli perforacja wrzodu żołądka, która jest stanem wymagającym pilnej interwencji chirurgicznej. Ostry ból brzucha w jego górnej części jest podstawową dolegliwością, z możliwymi symptomami zapalenia otrzewnej. Owrzodzenia także mogą dotyczyć przełyku w wyniku choroby refluksowej, która objawia się zgagą, rzadziej chrypką, kaszlem, bólem w klatce piersiowej. W diagnostyce zmian w obrębie ścian górnej części przewodu pokarmowego wykorzystywana jest gastroskopia, podczas której możliwe jest nie tylko uwidocznienie zmian, ale także pobranie wycinków, wykonanie testów w kierunku obecności bakterii H.pylorii i przeprowadzenie zabiegów, jeśli wymagają tego zaobserwowane zmiany i umożliwia stan pacjenta.

Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane przez niedrożność jelit, gdy treść pokarmowa nie może przedostać się do następnych odcinków przewodu pokarmowego. Taki stan ma miejsce w przypadku skrętu lub wgłobienia jelita cienkiego, poprzez ucisk guzów nowotworowych, zrosty pooperacyjne lub chorobowe (powikłania nieswoistych chorób zapalnych jelit), zatkania mechanicznego przez masy kałowe, pasożyty, ciała obce. Chory odczuwa ból brzucha początkowo o różnym nasileniu, a następnie stały, czemu towarzyszą nudności, wymioty, odwodnienie, zmniejszony apatyt. W diagnostyce wykorzystuje się w pierwszej kolejności badanie USG i/lub RTG jamy brzusznej. Jeśli przyczyna niedrożności nie zostanie w nich zobrazowana wykorzystuje się metodę tomografii komputerowej. Metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny.

Zaburzenia czynnościowe również mogą objawiać się bólem brzucha. Wynikają z nadmiernych skurczów mięśni gładkich budujących ściany jelit, co zwiemy potocznie kolką, lub z obniżonego progu czucia trzewnego, czyli nadwrażliwości. Wówczas dolegliwościom nie towarzyszą odchylenia w badaniach laboratoryjnych, ani obrazowych.

W obszarze jamy brzusznej znajdują się również nerki, w obrębie których również mogą wystąpić patologie powodujące ból brzucha. Charakterystycznym jego rodzajem jest kolka nerkowa wskazująca na kamicę, charakteryzująca się największym nasileniem w okolicy lędźwi schodząca w kierunku pachwiny, krocza lub wewnętrznej powierzchni uda po stronie zajętej chorobą nerki. Silny, jednostronny ból nie zmienia się w zależności od ułożenia ciała. Mogą współwystępować wymioty, nudności, gorączka. Innymi chorobami przebiegających z bólem jest zapalenie nerek, zapalenie układu moczowego z zajęciem nerek, torbiele oraz nowotworzenie. Pierwszym badaniem wykonywanym wówczas jest USG brzucha. Badania laboratoryjne obejmują badanie moczu oraz krwi (morfologia, CRP, kreatynina).

U kobiet należy zwrócić uwagę na możliwe podłoże ginekologiczne, zwłaszcza jeśli ból jest zlokalizowany w dolnej części brzucha (podbrzusze). Wiele pań doświadcza go w czasie menstruacji, a więc może być wynikiem fizjologii, niemniej znaczne nasilenie tego objawu, niereagujące na leki przeciwbólowe oraz rozkurczowe (np. No-Spa), należy skonsultować z lekarzem ginekologiem. Zapalenie narządów miednicy mniejszej (ang. PID – pelvic inflamatory disease), czyli macicy, jajowodów, jajników lub otrzewnej macicznej, również może być przyczyną bólów tej okolicy. Nasila się on pod wpływem nacisku lub podczas stosunku i mogą mu towarzyszyć upławy o zmienionej barwie i nieprzyjemnym zapachu, gorączka, a nawet nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Podobne zespół objawów może towarzyszyć także innym chorobom kobiecym, do których należy między innymi ciąża pozamaciczna, pęknięcie lub skręt jajnika i wielu innych, dlatego należy się udać do specjalisty w celu ich różnicowania.

Inne przyczyny bólu brzucha

Choć ból brzucha najczęściej ma związek z narządami jamy brzusznej, możliwe jest także jego metaboliczne podłoże. Przykładem takiej sytuacji jest ostra porfiria, czyli choroba w której niedobór jednego z enzymów wątrobowych powoduje wzrost stężenia porfobilinogenu (PBG) i kwasy aminolewulinowego (ALA). W napadzie choroby ból jest rozlany, o znacznym nasileniu, nawracający z współobecnymi nudnościami i/lub wymiotami, przyspieszoną pracą serca, podwyższonym ciśnieniem i temperaturą, drżeniami i nadmierną potliwością.

Innym zaburzeniem jest zatrucie ołowiem. Pojawia się wówczas kolka ołowicza, wywołana działaniem skurczowym tego pierwiastka na mięśnie gładkie zarówno te, które tworzą ściany jelit, jak i tętniczek, co prowadzi do współwystępującego nadciśnienia tętniczego. Towarzyszy temu niedokrwistość oraz zaburzenia neurologiczne lub psychiczne takie jak zmęczenie, senność, drażliwość. Takie podłoże dolegliwości należy podejrzewać głównie u osób narażonych na zwiększoną ilość ołowiu np. w związku z wykonywanym zawodem.

Neuropatia cukrzycowa jest następną możliwą przyczyną bólu brzucha. Jest ona powikłaniem cukrzycy, najczęściej nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej. Zaburzona perystaltyka w wyniku niedostatecznego ich odżywienia oraz uszkodzenia osłonek nerwowych, prowadzi do odczuć podobnych do kolki. Najczęściej obecne są również także inne objawy takie jak zaburzenia pracy mięśni, czy ubytki czucia.

Choroby neurologiczne również mogą wiązać się z dolegliwościami bólowymi. W przypadku półpaśca, wywołanego przez nabytego podczas ospy wietrznej wirusa VZV, ból jest opasujący połowę obwodu tułowia i w jego rzucie na powierzchnię skóry widoczne są zmiany skórne o charakterze pęcherzyków, a następnie strupów. W typowym przebiegu choroby nie są potrzebne dodatkowe badania. Stosowane są leki przeciwwirusowe oraz przeciwbólowe z wykorzystaniem paracetamolu lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Innym przykładem jest migrena brzuszna występująca głównie u dzieci w okolicach pępka najczęściej w porze nocnej, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, bólem migrenowym głowy i brakiem łaknienia oraz bladością. Nie ma wówczas odchyleń w badaniach laboratoryjnych ani obrazowych, jednak do stwierdzenia choroby należy wykluczyć pozostałe możliwe przyczyny bólu z podobnymi objawami. Możliwe są także dolegliwości bólowe spowodowane przez ucisk nerwów lub padaczkę brzuszną.

Następną grupą są choroby związane z układem krwionośnym. Podczas zawału ściany dolnej serca możliwe jest udzielenie się nagłego bólu w górnej części brzucha (nadbrzuszu) oraz wymioty, wówczas pomocne może okazać się EKG i echo serca (UKG). Dolegliwości bólowe mogą wynikać także z zapalenia aorty lub jej tętniaka przypadkowo wykrytego nawet w badaniu USG, a potwierdzone w badaniu angio-TK. Takie poszerzenie największego naczynia w organizmie człowieka jest ważne z punktu widzenia profilaktyki stanu związanego z dużą śmiertelnością, którym jest pęknięcie tętniaka aorty brzusznej.

Choć powyższe jednostki chorobowe najczęściej są wiązane z bólem brzucha nie wyczerpują listy możliwych przyczyn, zarówno tych znanych medycynie jak i jeszcze nieodkrytych. Należy pamiętać również o zmienności częstości poszczególnych patologii w różnych grupach wiekowych.