Stłuszczenie wątroby - Przyczyny, Objawy i Leczenie
Stłuszczenie wątroby można podzielić na alkoholowe oraz niealkoholowe. Jest to prosty podział ze względu na przyczynę choroby. Jest on istotny pod względem leczenia, ponieważ o ile leczenie alkoholowego stłuszczenia wątroby polega przede wszystkim na odstawieniu alkoholu, o tyle leczenie niealkoholowego stłuszczenia wymaga podjęcia wielu działań często przy udziale szeregu specjalistów – lekarzy, dietetyka, a także samego pacjenta. Nieco bardziej istotny z punktu widzenia klinicznego jest podział na stłuszczenie z i bez podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych. Wariant z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych związany jest z aktywnym zapaleniem wątroby spowodowanym nadmiernym odkładaniem się lipidów w wątrobie. Często efektem może być włóknienie lub marskość wątroby. Choroba bez podwyższonej aktywności enzymów przebiega łagodnie i często cofa się po zmianie trybu życia.
Prof. dr hab. Małgorzata Inglot – czynniki ryzyka, przyczyny, diagnostyka i leczenie stłuszczenia wątroby
Alkoholowe stłuszczenie wątroby
Przyczyny stłuszczenia wątroby:
Stłuszczenie wątroby jest to jednostka chorobowa, w której dochodzi do nagromadzenia drobinek tłuszczu w komórkach wątrobowych w wyniku nadużywania alkoholu. Występuje u 90% osób pijących >60 g etanolu dziennie (3x50ml 40% wódki).
W powstawaniu chorób wątroby zależnych od alkoholu wyróżniamy mechanizmy:
- hepatotoksyczny,
- metaboliczny,
- zależny od czynników immunologicznych i zapalnych.
Czynnikami dodatkowymi, które wpływają na rozwój alkoholowej choroby wątroby, są: dieta oraz predyspozycje genetyczne. Są pacjenci, u których choroba wystąpi dość szybko, po kilku miesiącach nadużywania alkoholu, ale też są i tacy, u których proces ten może trwać latami.
Objawy stłuszczenia wątroby i przebieg choroby:
Z reguły obraz kliniczny jest skąpoobjawowy: pobolewanie okolicy wątroby (w prawej górnej części brzucha pod żebrami), czasami niebolesne powiększenie wątroby. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na przewlekłe zmęczenie, senność, dyskomfort i uczucie pełności w brzuchu. Częstym objawem jest także ból w prawej górnej części brzucha, pod żebrami.
Stłuszczenie wątroby jest chorobą przewlekłą. W momencie zaprzestania picia alkoholu choroba cofa się po około 4-6 tygodniach, w przypadku ciągłego spożywania alkoholu postępuje, powodując u 35% pacjentów zapalenie wątroby i marskość.
Zobacz artykuł, który szerzej opisuje marskość wątroby
Diagnostyka
W badaniach laboratoryjnych zauważa się zwiększenie objętości erytrocytów (MCV), podwyższenie aktywności GGTP, rzadziej dochodzi do wzrostu transaminaz wątrobowych (AspAT, AlAT)
Podstawowym badaniem pozwalającym wykryć stłuszczenie wątroby jest badanie USG. Obraz jest bardzo charakterystyczny, łatwy do interpretacji i widoczny nawet na najtańszych aparatach, w jakie wyposażona jest większość przychodni.
- Stłuszczenie wątroby w badaniu USG:
- wzmożona echogeniczność wątroby (wątroba jaśniejsza niż nerka)
- zredukowanie rysunku naczyniowego
- powiększenie wątroby >13 cm
Można rozważyć wykonanie biopsji wątroby, która jednak rzadko jest wskazana. Coraz częściej zalecane są metody nieinwazyjne:
- elastografia:
- elastografia SWE,
- fibroscan,
- ocena markerów włóknienia we krwi:
- fibrotest.
Obecnie najlepszą metodą jest elastografia, która jest wskazana w każdym przypadku z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych.
Bezpieczne badanie – elastografia wątroby
W celu rozpoznania stłuszczenia wątroby kluczowymi kryteriami są:
- zwiększona aktywność GGTP,
- wzmożona echogeniczność wątroby w badaniu USG,
- wywiad,
- powiększenie wątroby
Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych świadczy o toczącym się procesie zapalnym, który może prowadzić do włóknienia i w konsekwencji do marskości wątroby.
Alkoholowe stłuszczenie wątroby – Leczenie
Leczenie to przede wszystkim abstynencja alkoholowa, oraz dieta ubogotłuszczowa. Widoczna w USG i elastografii poprawa stanu pacjenta widoczna jest już nawet po 3 miesiącach całkowitego odstawienia alkoholu. W monitorowaniu skuteczności leczenia istotna jest okresowa kontrola parametrów biochemicznych uszkodzenia komórek wątroby – GGTP, AspAT, AlAT oraz USG i elastografia wątroby.
NASH – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (ang. nonalcoholic steatohepatitis, NASH) jest podobną jednostką chorobową do alkoholowego z tą różnicą, że czynnikiem etiologicznym nie jest nadużywanie alkoholu.
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NAFLD) jest chorobą, która jest związana z wieloma czynnikami ryzyka. Głównymi czynnikami ryzyka stłuszczenia wątroby są:
- Otyłość (zaburzenia trawienia i wchłaniania, wrodzone zaburzenia metabolizmu): otyłość jest jednym z głównych czynników ryzyka NAFLD. Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza wokół brzucha, zwiększa ryzyko wystąpienia tej choroby.
- Choroba Leśniowskiego-Crohna: to przewlekłe zapalenie jelit, które może wpłynąć na zdolność organizmu do prawidłowego przetwarzania tłuszczów i substancji odżywczych. Osoby z tą chorobą mogą być bardziej narażone na ryzyko wystąpienia NAFLD ze względu na niedożywienie, stosowanie leków i zmienne nawyki żywieniowe związane z IBS (zespołem jelita drażliwego), infekcje i zmiany w mikrobiomie jelitowym (nieswoiste choroby zapalne jelit).
- Insulinooporność: to zaburzenie metaboliczne, w którym komórki organizmu nie reagują odpowiednio na działanie insuliny. Jest to często związane z otyłością i cukrzycą typu 2, co zwiększa ryzyko NAFLD (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby).
- Cukrzyca: Osoby z cukrzycą typu 2 są bardziej narażone na rozwinięcie NAFLD. W przypadku niealkoholowego stłuszczenia wątroby osoby z cukrzycą mają trudności w kontrolowaniu poziomu glukozy we krwi i metabolizowaniu tłuszczów.
- Zaburzenia lipidowe: Wysoki poziom trójglicerydów i niski poziom HDL mogą zwiększać ryzyko wystąpienia NAFLD.
- Wiek: Ryzyko NAFLD wzrasta wraz z wiekiem. Choroba częściej występuje u osób w wieku średnim i starszych. Starsze osoby mające niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby powinny być pod stałą kontrolą lekarza.
- Płeć: W niektórych badaniach zauważono, że mężczyźni są bardziej narażeni na NAFLD niż kobiety, choć choroba może wystąpić u obu płci.
- Dieta: Niezdrowa dieta bogata w tłuszcze nasycone, sól, cukry i przetworzone produkty spożywcze może zwiększać ryzyko wystąpienia NAFLD.
- Brak aktywności fizycznej (siedzący tryb życia połączony z niezdrowym odżywianiem): Brak regularnej aktywności fizycznej może przyczyniać się do otyłości i insulinooporności, co z kolei zwiększa ryzyko NAFLD.
- Genetyka: Dziedziczne skłonności do zaburzeń metabolicznych i otyłości mogą również wpływać na ryzyko wystąpienia NAFLD.
- Nadużywanie alkoholu: Nadmierne spożywanie alkoholu może prowadzić do innych chorób wątroby, ale także może zaostrzać przebieg NAFLD lub przyczynić się do rozwoju alkoholowego zapalenia wątroby.
- Leki – substancje hepatotoksyczne (niektóre leki, toksyny zawarte w grzybach): takie jak glikokortykosteroidy, tamoksyfen, metotreksat i niektóre leki przeciwwymiotne, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia NAFLD.
- Inne choroby: Choroby takie jak zespół metaboliczny, zespół policystycznych jajników (PCOS), wirusowe zapalenie wątroby typu C i obturacyjny bezdech senny (OSA) są często związane z NAFLD.
Pamiętaj, że ryzyko wystąpienia NAFLD może być wynikiem interakcji wielu czynników. Osoby, u których występuje kilka czynników ryzyka są bardziej narażone na niealkoholowe lub alkoholowe zapalenie wątroby. Jeśli obawiasz się wystąpienia NAFLD lub jesteś obciążony czynnikami ryzyka, które mogą być przyczyną stłuszczenia, warto skonsultować się z lekarzem, który może zalecić odpowiednie badania i środki zapobiegawcze. Wczesne wykrycie i leczenie NAFLD są ważne dla ogólnego stanu zdrowia. Sam stopień stłuszczenia wątroby może być widoczny już przy USG jamy brzusznej.
Epidemiologia i etiologia
NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby występująca w krajach uprzemysłowionych. NASH występuje u 3-5% populacji. Otyłość ściśle wiąże się z występowaniem niealkoholowego stłuszczenia wątroby – 90% chorych z BMI >35 .
NASH jest chorobą o agresywnym przebiegu – u ~15-50% chorych rozwija się włóknienie i marskość wątroby, u 25% chorych rozwija się rak wątrobowokomórkowy.
Objawy i przebieg
U chorych często występują zmęczenie i osłabienie, dyskomfort w prawym podżebrzu. Zazwyczaj jednak choroba przebiega bezobjawowo. W badaniu fizykalnym pacjenta można zauważyć powiększenie wątroby (75%) lub śledziony (25%).
NAFLD jest chorobą przewlekłą o raczej łagodnym przebiegu. U 15-20% rozwija się NASH, który w swoim przebiegu jest dużo bardziej agresywny.
Diagnostyka
W badaniach laboratoryjnych zwiększa się aktywność AlAT i AspAT, GGTP, występuje dyslipidemia i podwyższony poziom bilirubiny.
W USG stwierdza się powiększenie i wzmożenie echogeniczności wątroby. Można rozważyć wykonanie badania histologicznego wycinka miąższu wątroby (biopsja). Szczególnie zalecana jest nieinwazyjna ocena włóknienia wątroby – elastografia. Pozwala ona ocenić stopień zaawansowania choroby i jest konieczna w przypadku stłuszczenia wątroby przebiegającego z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych.
Dowiedz się więcej:
Niealkoholowe stłuszczenie wątrob – Leczenie
Zaleca się zmianę stylu życia – dieta ubogokaloryczna i aktywność fizyczna, która pozwoli na redukcję masy ciała. Leczenie hepatoprotekcyjne dotyczy tylko osób chorych z NASH.
Co 2-3 miesiące zaleca się kontrolę AlAT i AspAT.
Dieta w stłuszczeniu wątroby
Bez względu na to, czy choroba ma związek z nadmiernym spożywaniem alkoholu, czy nie, to dieta jest jednym z podstawowych warunków udanego leczenia. Zaleca się spożywanie pokarmów chroniących komórki przed uszkodzeniem, mających działanie przeciwzapalne i hepatoprotekcyjne oraz wspomagających wykorzystanie endogennej insuliny. Uważa się, że najlepsza jest dieta śródziemnomorska bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe i ogromną ilość antyoksydantów.
Kwasy tłuszczowe Omega-3 i wielonienasycone kwasy tłuszczowe pomagają w wykorzystaniu insuliny, zwiększając wrażliwość komórek na insulinę. Antyoksydanty działają ochronnie na komórki, zapobiegając ich uszkodzeniu w wyniku nadmiernego nagromadzenia tłuszczu. Pacjenci ze stłuszczeniem wątroby powinni jeść przede wszystkim:
- ryby,
- owoce,
- warzywa,
- orzechy,
- oliwę z oliwek
Warto zasięgnąć porady dietetyka, aby pomógł opracować szczegółowe menu i propozycje prostych, łatwych w przygotowaniu zdrowych posiłków. Zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych wraz z aktywnością fizyczną umożliwią redukcję masy ciała, co pozytywnie wpłynie na zdrowie.
Przykładowe zdjęcia USG z widocznymi zmianami chorobowymi
Znacznie powiększona wątroba, prawie 18 cm, wyraźnie wzmożona echogeniczność (jaśniejsza wątroba) – cechy zaawansowanego stłuszczenia
Wątroba wyraźnie jaśniejsza od nerki – cecha zaawansowanego stłuszczenia
Elastografia stłuszczonej wątroby – widoczna prawidłowa twardość, nie stwierdza się włóknienia, nie ma zagrożenia marskości.
Elastografia stłuszczonej wątroby – widoczna wzmożona twardość, II stopień włóknienia, ryzyko rozwoju marskości wątroby, konieczne leczenie hepatologiczne